元救命救急看護師の死の受け止め方~受容過程、死生学とは?

こんにちは!

ギターとカメラをたずさえ旅しているシンガーソングライター、元救急外来看護師のAyaka Katsumata です!

 

 みなさんは死についてどのようなイメージがありますか?

私は未だ怖いものであるし、避けたいものです。

でも、必ず終わりがあるのは事実です。

私は大学で看護を学び、4年ほど看護師として救命センターや集中治療室、老人ホームで働きました。

その中で、沢山の死を迎える方々を見送りらせていただきました。

そうした方々を支えるうえで一番大切していたことがあります。

それは、死生学で学んだ「死の受容過程」という理論です。

これは死に直面するご本人、そしてその周囲の方々それぞれに対して存在します。

今回は、私が学生のころゼミで作成した「看護基礎教育における死の準備教育の現状」というレポートをご紹介し、次回にもっとわかりやすく、その過程について説明していきたいと思います。

 

看護基礎教育における死の準備教育の現状

Ⅰ.はじめに

日本において「死の準備教育」の必要性は認識されるようになってきたが、いまだ浸透していない状況である。また、看護教育における死の準備教育に関する明確なカリキュラムも確立されていない。しかし、田中1)は看護ケアの中の内的要因、なかでも看護師としての自己観が最も影響するため、死生観の確立が必要であると述べている。また、山本2)は、もし看護師が死生観が未完成のうちに他者の死に直面した場合、どう受け止めてよいかわからず、混乱に陥ったり、燃え尽き状態になることが少なくないと述べている。このことから、看護に関わる者は対象者らしい死を支援するために、死に対する準備をしていく必要があると考える。

2年次の健康生活看護学臨地実習Ⅲ(老年)で受け持たせていただいた肺がんに罹患しターミナル期であった70歳後半の男性、Aさんは、死に対して強い戸惑いや恐怖を抱いていた。それによりAさんは一時的にせん妄が見られ、家族や医療者に対してきつくあたることもあった。また、Aさんはがんが進行するにしたがい、身体機能が徐々に失われ、覚醒時間が短くなっていった。私は初めて死を目のあたりにし、とても戸惑いを感じていた。このような中でAさんから「マージャンを教える頃には天国だな」との発言が見られた。それに対して私はどのような声かけをすればよいのかわからず、「何言っているんですか。そんなこと言わないでください。」と明るい調子で返してしまった。私の死に対する考えが浅く、患者の死を前に動揺していたことがこのような対応になってしまった原因であると考える。私はAさんは本当は何か言いたいことがあったのではないかと考え、Aさんに先の言葉に至った思いを聞いてみようと考えていた。しかし、その後会話することも難しくなり、Aさんは亡くなられた。この経験から、対象の死へと向き合う姿勢を支援するためには自分自身の死に対する考えを深め、支援に臨む必要があると考える。 

そこで、今回は看護基礎教育において死の準備教育の現状を明らかにし、どのような学習が必要とされているのかについて考えていきたい。

 

Ⅱ.テーマに関する基礎知識

1.用語の定義

1)死の準備教育

アルフォンス・デーケン3)は死を間近な問題としてとらえ生と死の意識を探求し、自覚を持って自己と他者の死に備えての心構えを習得し、よりよく生きるための教育、デス・エデュケーションであると述べている。また、死生学は死に対する態度を哲学、医学、心理学、民族学などの研究を通して、人間知性に関するあらゆる側面から解き明かし、「死の準備教育」を目的とする学際的な学問分野のことを指す4)。そのため、本稿では死生学を含み述べる。

2)死生観

高岡ら5)は死生観を「生や死に関する見方・見解」と定義しており、本稿でもこれに準じ述べる。

また日野原6)は死生観の内容を①無関心、②闘争心、③恐怖心、④虚無観、⑤孤独感、⑥あきらめ、⑦受容の7つに分類している。

3)看護基礎教育7)

 看護の実践および特定の能力をのばすための卒後教育のために、広範囲で確実な基礎を提供する正規に認められた学習課程。

4)カリキュラム8)

 教育課程。教育目標達成のために教員が意図的に組織化した計画を指し、どの学年でどのような学科の学習や学科以外の活動に関わることが適当であるのかを定め、その学科や学科以外の活動の内容や種類を学年別に配当づけたもの。

 

2.看護基礎教育における「死の準備教育」

1)看護基礎教育における「死の準備教育」のカリキュラムの現状9)

石井は看護基礎教育において、生と死の意義を探求し、自己と他者の死の心構えを習得することを目的に、死の準備教育を実施している全国の看護系大学119校を対象に調査した。その結果、実施している大学の背景は述べられていなかったが、死の準備教育を授業科目の一部として実施しているのは44校であることが明らかとなった。以上のことから、現状としては死の準備教育は授業科目の一部で取り上げられているが、カリキュラムの中には明確に位置付けられていないと言える。今後は、学年を追っての系統的教育を確立する必要性があると考えられる。

 

2)看護基礎教育における「死の準備教育」の教育内容

アルフォンス・デーケン10)は死の準備教育は4つのレベルで行われ、①専門知識の伝達レベル(知識のレベル)、②価値観の解釈レベル、③感情的、情緒的な死の対決レベル(感情レベル)、④技術の習得(技術レベル)であると述べている。各レベルの内容を表1に示す。前述した石井の調査11)では、死の準備教育の内容としては、ターミナル期の患者の心理とケア、家族の心理とケア、遺族ケア、生命倫理、コミュニケーション技術であったと報告しており、①専門知識の伝達レベルであった。現在行われている具体的な教育内容を横浜市立大学付属高等看護学校を例に表2に示す。その他、文献を検索したが、その他のレベルに関わる教育に関する報告・研究は見当たらなかった。以上のことから現在の教育内容は知識レベルが中心であるため、今後は、価値観レベル、感情のレベル、技術レベルにおける教育内容の検討が必要である。

 また、臨床経験2年目の看護師を対象に死後の処置に体験した時の思いを明らかにし、看護基礎教育における死生観教育のあり方を検討することを目的に行った平野らの研究12)では、看護学生の死生観の発展のためには、看護学生が日々の学習の中で自己の思いに対峙することができるよう、意図的に看護学生の内面に働きかけることが重要となると述べている。また看護基礎教育における死生観に関する学習の機会を看護学生が意味のあるものとして認識できるよう方向づけることが必要であると述べている。

表1 アルフォンス・デーケンによる死の準備教育の4つのレベルの内容

レベル

内容

知識

死へのプロセス、ターミナル・ケア、悲嘆、死の哲学、死の意義、告知、安楽死、自殺、民族・文化・宗教による死生観の相違、死後の生命、死への恐怖などの死学の研究成果の知識を身につけること。

価値観

延命、安楽死、死の判定、脳死、自殺の是非などについて、自己の価値観の見直しと再評価を行い、確固とした価値観を身につけること。

感情

個人にとっての死に対する恐怖や不安、死の考察を抑制しようとする感情などを認識すること。

技術

具体的な死にゆく患者と触れ合いを通じた技術の習得をすること。

表2 横浜市立大学医学部付属高等看護学校におけるデス・エディケーション13)

1.「死について考えてみる。デス・エデュケーションはなぜ必要か。」

2.「近親者の死と患者の死、看護と死、死生観」

3.「医の倫理と患者の死、バイオシックス、説明と同意(インフォームドコンセント)」

4.「臨死患者への接し方(患者との対応の仕方)」

5.「ホスピスケアについて、死の臨床」

6.「死別と悲嘆について、予後悲嘆とグリーフ・ワーク」

7.「看護におけるデス・エデュケーションについて」

 

3)看護基礎教育における「死の準備教育」の方法

すでに実施されている教育方法としては、講義が84.7%と最も多く、続いてグループ検討、体験学習であった。また死のイメージ化を促す教材としてビデオや絵本などの視聴覚教材および専門図書を用いている14)

看護学生を対象に看護学生の抱く「生」と「死」のイメージが、物語を読むことでどのように変化するのか明らかにすることを目的に行った福山の研究15)では、まず看護学生の「生きること」・「死ぬこと」のイメージ因子構造は、「感情因子」と「評価因子」の2因子であることが示された。「死ぬこと」に対するイメージ因子を表3に示す。読書前の死のイメージにおける「感情因子」は「悲しい」「暗い」といったネガティブなものであり、「評価因子」は「考える」「大切な」といったポジティブなものであった。読書材を読むことにより、死に対する「感情因子」の下位項目は「あかるい」「あたたかい」「孤独でない」という肯定的な方向に変化したと報告している。

さらに看護基礎教育課程においてターミナル期の癌に罹患していることを想定し、誰かに宛てて「別れの手紙」を書くという演習で看護学生が書いた手紙から、この演習が学生にどのような影響を与えたのかを調べ、その効果を明らかにすることを目的に行った門間らの研究16)では、「別れの手紙」を書くという演習は看護学生にとって死を考えるきっかけとなると述べている。

このように死の準備教育に有効な教材は検討段階にあり、今後は学習に応じた内容と時期の検討が必要である。

評価因子

大切でない-大切な、浅い-深い、考えない-考える、不自然な-自然

感情因子

つらい-つらくない、冷たい-あたたかい、暗い-明るい、苦しい-楽しい、悲しい-嬉しい

さびしい-にぎやかな、孤独な-孤独でない、怖ろしい-怖ろしくない

表3 「死ぬこと」に対するイメージ因子

4)看護基礎教育において「死の準備教育」を受けた効果

大学病院でがん看護を行う看護師を対象に、死にゆく人に対する態度を定量化し、看護基礎教育における「死の準備教育」が及ぼす影響を明らかにすることを目的とした原らの研究17)では、死の準備教育を受けた看護師は、対象の経験に関係なく、死にゆく患者へのケアに前向きで、家族ケアを大切にしていることから、死の準備教育を受けた体験は、終末期患者に対する態度の向上に影響を及ぼしていることが明らかとなった。中村18)は死生観教育の看護基礎教育における教育課程の編成の手がかりにするために看護学校の卒業生を対象に卒業前と卒業後の死生観の変化の有無を調査した結果、卒業前の死生観は卒業後の看護実践の土台となっていることが明らかとなったため、看護基礎教育課程に死生学教育(死生観)を取り入れる必要があると述べている。以上のことから、基礎看護教育課程における死の準備教育は、現在の段階でも臨床における看護師の死にゆく人へのケアの質を高めていることに一定の効果を示していると考える。

 

5)英米における死の準備教育の実際19)

 英米の看護教育における死生観教育は、症例分析や映画、ロールプレイ、ディスカッション形式など講義が工夫されている。その中で中心となるテーマを表4に示す。また、全米看護大学連盟が発表した9単位に及ぶ末期医療看護教育課程や、イリノイ大学とワシントン大学から開発された、表5のテーマを取り上げているオンライン方式も備えた終末期における優秀な対応を育成する実践法集カリキュラム(Toolkit for Nurturing Excellence at End-of-Life Transition (TNEEL))等の活用により進められている。また、コミュニケーションスキル自体が不足しているというニーズに対してバックマンのコミュニケーションスキル・スキル・カリキュラムはCD-ROMの授業を通して、様々な場面における適切なコミュニケーション法を提供している。

表4 看護学部における死生観教育の中心となるテーマ20)  

1.家族と患者の精神とコミュニケーション

2.喪失感と悲嘆の対応と治療

3.死に対する不安やスピリチュアルペイン

4.死の間際にかかる決定権の倫理的問題

5.ホスピスと看護師の役割や責任  など

 

表5 Toolkit for Nurturing Excellence at End-of-Life Transition (TNEEL)のトピック21)

・快適さの目標と設定

・痛みなどの症状の評価と管理

・死に近づく兆候と症状

・人生の最後における意思決定

・終末期への移行における患者と家族中心のケアを支援するための信頼関係構築とコミュニケーション

・悲しみ、喪失、そして死別

・希望と幸福

・補完的な代替療法

・精神的、心理社会的ニーズ

・死の影響(疫学、経済学等における)

・ライフステージとQOL、文化、倫理、法律との関係

 

6)日本の看護基礎教育において「死の準備教育」が進まない要因

岡本ら22)は看護師の死生観を尺度化し、その構造を明らかにすること、そして、尺度に影響を及ぼす要因を明らかにすることを目的に、終末期看護を行ったことがある経験年数9~11年の看護師10名を対象とし、死生観に対する考えについての自由記述調査を行った。その結果、看護師の死生観は「死の準備教育」「死の不安」「身体と精神の死」「遺体への思い」「人生の終焉」「死後の世界」の6つの尺度を分けられ、死生観に影響を及ぼす要因として、年齢や経験年数、ホスピス・緩和ケア病棟経験の有無、死別体験の有無、家族の死を意識する経験の有無、死の話をする機会の頻度があげられると報告した。

このように死生観に影響を及ぼす要因は明らかとなっているが、看護者における死生観がどのようなプロセスを経て形成されるのかを示している論文は見あたらなかった。このことから、志田ら23)は死の準備教育の体系化が進まない理由は、看護者における死生観形成過程に関する研究が行われていないことによると指摘している。

また高岡ら24)は医療の進歩に伴い日本人の死は日常生活と切り離されて扱われてきたという時代背景があり、死をタブー視する考えが根強いと述べている。このような「死」への拒否が根強いという日本全体の時代背景も、看護基礎教育において死の準備教育が進まない一因となっている可能性があると考える。

 

Ⅲ.自己の見解

私は、はじめに述べたAさんを受け持つ前は「明日死ぬかも知れないのだから、明日死ぬことになっても後悔しない選択し生きよう」と考えていた。また「生まれた時から死ぬことは決まっているのであれば、死の直前になり過度な衝撃により死への受容過程が妨げられないよう、事前に準備しておき、死を事実として受け入れよう」と考えていた。この時期の死生観の内容としては、虚無観やあきらめに近かったと考える。また、死に対する評価としては、自然で、考えるに値するものと考えていた。また、死に対する感情としては恐ろしくなく、楽なものと考えていた。

しかし、いざ対象者の死を前にすると大きな動揺があった。死に対する混乱を目のあたりにし、衝撃を受けた。また、次第に身体機能が失われていく対象者を見ていることはつらく、無力感を感じた。亡くなられた後は、昨日まで生きていたにもかかわらず、今日はもう存在しないということが信じ難かく、大きなショックを受けた。このような心境になったことから、私の死の準備は他者の死に対して全く無防備で、「死」そのものに向き合えていなかったことがわかった。この原因としては、死に対して具体的なイメージができておらず、本来の死の姿を知らないままに死について考えていたこと、キューブラー・ロスの死への受容過程といった理論に対する知識が浅く、対象の状況を冷静に分析、対処することができなかったことが考えられる。そのため、看護基礎教育における死の準備教育においては、看取りの実習やコミュニケーションを学ぶためのロールプレイ、早い段階でのキューブラー・ロスの死への受容過程に関する教授といった内容を含むことができれば、より望ましいのではないかと考える。

また、この体験を通し、私自身は人間の生きることへの渇望、死という自分の生の終わりに対する恐れの強さを学ぶことができた。Aさんを受けもたせていただいた後では死に対して、日野原が述べている死生観の7つの内容の一部である、恐怖心、孤独感が生じた。また、福山の死に対する評価因子の一部である、大切なことであるという認識が強くなり、感情因子の一部である、つらく、苦しく、悲しく、怖ろしいものとの思いが強くなったが、家族に支えられ亡くなられたことから、あたたかいなものであるとの感情も生じた。この体験を通し、多くの死に対する捉えはネガティブなものへと変化した。しかし、これは以前より「死」を明確にイメージできた結果であり、死生観を深めるスタートラインに立つことができたのではないかと考える。

今後は支援の中でこうした自分の死の思いに対して受けとめ、冷静に対象者の死への支援を行っていきたいと考える。また、自分の死に対するイメージを深め、対象者の死に対する思いをより共感的に把握し、受け止められるよう努めていきたいと考える。

また以前、見学をさせていただいた緩和ケア病棟の看護師の方は、「患者さまが亡くなられた後にもっとこうすればよかったという後悔は常にあるが、その体験をさせてくださった患者さまのためにも次に活かそうと思っている。」とおっしゃっていた。患者さんに最良の看護を提供するためには事前に準備をすることが重要であり、死への準備不足を感じた時は立ち止り、不足していた知識・技術を身につけてから患者さんと向き合わなければならないと考える。しかし、支援を振り返るとき改善点は必ずあると考える。そのため、行った一つひとつの支援と向き合い、新たな死生観の深まりを生み出し、さらなる状況への備えとしていくことも私たちには求められているのではないかと考える。

 

Ⅳ.検討事項

今回は看護基礎教育において、どのような学習ができれば、看護学生の死生観が深まり、より効果的に対象者らしいよりよい死を支援していくことができるかについて検討していきたい。

 

Ⅴ.引用文献

1)田中久江他:地域高齢者の死への準備教育-わっは塾の実践から-,死の臨床,24(2),210,2001.

2)山本俊一:死生学のすすめ,医学書院,21,1992.

3)アルフォンス・デーケン:死とどう向き合うか,NHK,21,2004.

4)島薗進他:死生学1 死生学とはなにか,東京大学出版会,58,2008.

5)高岡哲子他:高齢者の死生観に関する過去10年間の文献検討-死の準備教育確立に向けての試み-,名寄市立大学紀要,57,2009.

6)日野原重明:死生学 死からの生の意味を考える,技術出版,p16,1988.

7)国際看護婦協会;日本看護協会編訳:ICN基本文書,「定款に用いられる言葉の定義」の項参照,126,日本看護協会出版会,1988.

8)杉森みど里他:看護教育学,医学書院,4(3),81,2010.

9)石井智子:看護基礎教育におけるデス・エディケーションの実態,死の臨床,28(2),288,2005.

10)アルフォンス・デーケン他:死を教える,メヂカルフレンド社,1(6),3, 1988.

11)前掲書8),288.

12)平野裕子ら:死後の処置を行う看護師の思いと死生観教育の検討,死の臨床,34,135,2011.

13)谷荘吉:看護教育におけるデス・エデュケーションのカリキュラム思案について,死の臨床,17(2),124,1994.

14)前掲書8),288.

15)福山幸恵:看護学生を対象とした読書による「生と死の教育」の基礎的研究,14(3),16,2005.

16)門間征子他:看護学生のターミナルケア教育 その1.自己の死を考える,16(2),145,1993.

17)原頼子他:FATCOD‐B‐J調査表による看護師の死に行く人へのケアに対する態度分析に基づく死生観教育に関する一考察,臨床死生学,14(1),52,2009.

18)中村鈴子:死生学教育を取り入れた教育課程の評価,日本看護学教育学会誌,16,132,2006.

19)カール・ベッカー:英米における医療従事者のための死生観教育-その歴史と意義-,島薗進,竹内整一訳,死生学1-死生学とはなにか,75-104,2008.

20)前掲書18),77.

21)the Cancer Pain & Symptom Management Nursing Research Group’s web site:http://www.tneel.uic.edu/tneel.asp

22)岡本双美子:看護師の死生観尺度作成と尺度に影響を及ぼす要因分析,日本看護研究学会雑誌,28(4),53,2005.

23)志田久美子:看護基礎教育における「死の準備教育」についての検討‐日本における過去10年間の文献研究‐,新潟大学医学部保健学科紀要,8(3),138,2007.

24)前掲書4),53.

補足資料

死生学の実践としての「死の準備教育」は、そのまま「生への準備教育」にほかならない。

 アルフォンス・デーケン:ユーモアは老いと死の妙薬,講談社,9,p199,2000.

・若林は、なぜ、死について触れたくないのか、話したくないのか、そのあたりを我々の一人ひとりが自分に問い、答えを見つけることはが、わが国における死の準備教育の第一歩だという思いを抱いていると述べている。

 前掲書3),p326.

・藤枝5)の述べている三年次制の場合の死の準備教育の過程についてあげる。

 ・一年次 自分の死生観を明確にする必要性が分かる。

 ・二年次 具体的な看護のあり方を考える。

 ・三年次 家族への援助に広げる。

看護師に対する死の準備教育の必要性

・山田は、死の場面への不適切な対応はその後の残された者への悲嘆のプロセスをスムーズにたどることを阻むとし、死に戸惑っている家族へのケアをも視野に入れるべきであると述べている。

 山田哠子:救命医療に関わる看護職への死の準備教育,死の臨床,16(2),220,1993.

・岡本らは看護師の死生観は「死の準備教育」「死の不安」「身体と精神の死」「遺体への思い」「人生の終焉」「死後の世界」の6つの尺度を分けられ、死生観に影響を及ぼす要因として、年齢や経験年数、ホスピス・緩和ケア病棟経験の有無、死別体験の有無、家族の死を意識する経験の有無、死の話をする機会の頻度があげられると報告した。

1.「死について考えてみる。デス・エデュケーションはなぜ必要か。」、
2.「近親者の死と患者の死、看護と死、死生観」、
3.「医の倫理と患者の死、バイオシックス、説明と同意(インフォームドコンセント)」
4.「臨死患者への接し方(患者との対応の仕方)」、
5.「ホスピスケアについて、死の臨床」、
6.「死別と悲嘆について、予後悲嘆とグリーフ・ワーク」、
7.「看護におけるデス・エデュケーションについて」

・村松は、緩和ケア病棟看護師は死の準備教育によりターミナルケアの理論的知識が広範囲まで及び、コミュニケーション技術に活用していたと述べている。また死の準備教育においてキュブラー・ロスの死への受容を学習していることで、この理論を基盤とし「死の受容」過程を動揺せずに関われることができていたと述べている。

・高田は患者・家族に対し看取りのオリエンテーションと題して行っている死の準備教育に関して、緩和ケア病棟看護師は死の準備教育によりチーム医療の重要性を感じ、モチベーションにつながっていること、スタッフ間でのソーシャルサポートの必要性を感じていることが分かったと述べている。

・日野原5)は、死生観を「自分の生命に対する自己評価である」としている。また、すべての人は独自の死生観を持っているが、他人の死生観を理解するのは時間を要することであるため、医療者は死生観に対する予備知識が必要である6)と述べている。

・山本は高齢者への死の準備教育では教育者は老人、できれば死の準備教育を受けた者で、論理的なものではなく事例で学び、自分の置かれている状況を認識し、死を受け入れていくことが望ましいと述べている。

・看護師の死生観の尺度:

①「死の準備教育」、②「死の不安」、③「身体と精神の死」、④「遺体への思い」、⑤「人生の終焉」、⑥「死後の世界」

・死生観に影響を及ぼす要因:

年齢や経験年数、ホスピス・緩和ケア病棟経験の有無、死別体験の有無、家族の死を意識する経験の有無、死の話をする機会の頻度

 


 

次回はわかりやすく死の受容過程について説明していきたいと思います^^

もしご興味お持ちいただけましたら、次の記事を読んでみてくださいね。

 

死は避けようのないものです。

この記事や次回に続く記事が、死という必ずくるその時まで実りのある生活を送る手助けなれればと思います。

最後までお読みいただきありがとうございました!


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